Make your own free website on Tripod.com

FORM PENDAFTARAN 
"komunitas farmasi bethesda"

Untuk mendapatkan user name dan password yang diperlukan dalam mengakses monografi obat, Anda harus mendaftarkan diri sebagai anggota "komunitas farmasi bethesda". Keanggotaan adalah GRATIS, namun untuk sementara dibatasi untuk keanggotaan instansi (bukan perorangan). Sebelum mendaftar Anda harus memepunyai e-mail melaui mana user name dan password akan dikirimkan. Jika Anda belum mempunyai e-mail, Anda dapat mendaftarkan diri pada layanan e-mail gratis dari Yahoo.

Sebelum mengisi formulir berikut bacalah ketentuan dan batasan penggunaan informasi yang harus diiukuti oleh semua anggota "komunitas farmasi bethesda"


Nama                   	:
Alamat Email(harus ada)	: 
Instansi               	:
Alamat instansi        	:
Telefon	       	   	:
Faximile	    		:
Alamat Rumah           	:
Telefon	Rumah       	:
Profesi   		: Sebutkan: 

Setelah membaca semua ketentuan dan batasan menjadi anggota "komunitas farmasi bethesda" Apakah Anda setuju dengan ketentuan dan batasan-batasan tersebut :
        YA, Saya SETUJU
        TIDAK

Bersama dengan pendaftaran ini kami memohon informasi tentang:

                                                                                                  

http://farmasibethesdayk.tripod.com